SPESA PUBBLICA E SPESA SANITARIA: I FINANZIAMENTI ALLE REGIONI E IL SUO MONITORAGGIO UN CONFRONTO INTERNAZIONALE



L’Italia spende il 7,2% del Pil per la Salute. Un dato che ci colloca nella media europea. Al vertice la Danimarca (8,7%), seguita da Finlandia (8,3%) e Francia (8,2%). Sopra l’8% anche Belgio e Olanda (entrambi all’8,1%). In ogni caso la nostra spesa pubblica totale è sopra la media Ue, in quanto assorbe il 51,3% del Pil a fronte di una media del 48,2% della Ue a 28 mentre la media Area Euro è 49,4%.Ma i numeri Eurostat entrano anche nello specifico della spesa pubblica. Così si 'scopre' che la prima voce di spesa in Italia sono le pensioni che assorbono il 27,3% della spesa pubblica (la media Ue è 21,4%). Al secondo posto c’è la spesa per la sanità che ammonta al 14% di tutta la nostra spesa statale. Un numero però inferiore a quello della media Ue dove la spesa per la salute è al 15% (Area Euro 14,8%). La spesa pubblica sanitaria aumenta comunque a causa dell’invecchiamento della popolazione. Al fine di controllare l’aumento della spesa pubblica sanitaria e, allo stesso tempo, garantire l’accesso al mercato solo di quei dispositivi medici la cui efficacia sulla salute dei pazienti sia stata accertata, sono state sviluppate – quindi - politiche sanitarie che interessano i dispositivi medici a partire dalla regolazione all’accesso al mercato, alle valutazioni costo efficacia e alle modalità di acquisizione oltre a quelle relative al finanziamento e rimborsabilità. Occorre poi sottolineare che spesso i meccanismi di finanziamento cosi come quelli di rimborso delle spese sostenute per l’acquisto dei dispositivi medici varia all’interno dei diversi Stati anche perché a livello europeo ed anche italiano spesso sono gli enti territoriali ad intervenire nella gestione della spesa sanitaria e quindi decidere anche modalità ed entità dei rimborsi. Nel corso dell’ultimo decennio i dispositivi medici sono progressivamente divenuti una componente fondamentale di risposta al bisogno di salute degli individui. La crescita esponenziale del numero e della varietà delle tecnologie mediche disponibili sul mercato costituisce certamente una grande opportunità per i soggetti erogatori di prestazioni sanitarie, oltre che per il benessere e la qualità di vita dei pazienti.

Conseguentemente, nell’ambito della domanda di salute che si diffonde tra sempre più vaste fasce della popolazione, e con richieste sempre più mirate e consapevoli, la diffusione su scala mondiale dei dispositivi medici e la richiesta da parte degli utenti professionali e dei privati è in aumento. L’acquisita rilevanza sul piano sanitario ha comportato, d’altronde, un incremento nella spesa pubblica per dispositivi medici e per prestazioni associate al loro utilizzo facendo accrescere le preoccupazioni per la gestibilità del sistema sul piano economico-finanziario.Le Regioni riescono ad indirizzare le scelte di spesa degli operatori sanitari attraverso il finanziamento del servizio sanitario. In Italia, si è passati a un sistema di finanziamento delle aziende sanitarie a preventivo, con determinazione delle quote assegnate sulla base della spesa storica e con puntuale ripiano dei disavanzi a consuntivo al finanziamento basato sul bisogno assistenziale (quota capitaria) e sui livelli di produzione (sistema tariffario)1. In tale contesto, il sistema di finanziamento delle aziende sanitarie non rappresenta quindi solo uno strumento di allocazione delle risorse, ma di orientamento dei comportamenti aziendali. L’introduzione del “finanziamento a tariffa per prestazione e per quota capitaria è finalizzato a superare la logica di finanziamento a piè di lista, sostituendo meccanismi che di fatto non orientavano le aziende (o, al limite, le orientavano a spendere) con meccanismi che dovrebbero orientare le aziende a razionalizzare l’utilizzo delle risorse per rispondere meglio ai bisogni della propria popolazione di riferimento (criterio della quota capitaria) e a produrre prestazioni (criterio tariffario)”2. I dispositivi medici entrano in tale sistema con un meccanismo basato sulla remunerazione dell’esborso legato a tali dispositivi attraverso le prestazioni sanitarie, ospedaliere ed ambulatoriali sono remunerate attraverso la determinazione del risultato dell’attività di cura e quindi con un processo basato sulla funzione di produzione stessa3. A questa tipologia di remunerazione si affianca poi il ricavo generato dall’applicazione delle tariffe stabilite per determinate prestazioni di tipo diagnostico ad esempio. a remunerazione dell’innovazione tecnologica in ambito ospedaliero è oggetto di grande interesse per il dinamismo che la caratterizza e perché rappresenta una componente spesso predominante del costo di produzione delle prestazioni ospedaliere, soprattutto chirurgiche. Il dibattito oggi si concentra quindi su come bilanciare la necessità di contenere la spesa sanitaria da un lato e garantire allo stesso tempo l’accesso a cure moderne e costo-efficaci, sostenendo un settore che a dispetto di altri presenta oggi caratteristiche di alta innovatività4. Il meccanismo di rimborso dell’investimento viene quindi demandato al ricavo effettivo dell’applicazione di determinate tariffe. Tariffe che in alcuni casi possono essere maggiorate per remunerare specifici e magari particolari medical device5. I recenti provvedimenti di contenimento della spesa in dispositivi medici hanno carattere emergenziale, sono dettati da esigenze di finanza pubblica e rispondono a logiche finanziarie. Il controllo della spesa si traduce in tagli lineari e misure che non 5 tengono in considerazione le specificità del settore. La razionalizzazione delle risorse, per quel che concerne i dispositivi medici, è declinata come riduzione della spesa per l’acquisto di beni e servizi. Il tetto alla spesa del SSN in dispositivi medici è stato introdotto dall’art. 17 c. 1 lett. C) del D.L. 6 luglio 2011: “ai fini di controllo e razionalizzazione della spesa sostenuta direttamente dal Servizio sanitario nazionale per l'acquisto di dispositivi medici, in attesa della determinazione dei costi standardizzati sulla base dei livelli essenziali delle prestazioni che tengano conto della qualità e dell'innovazione tecnologica, elaborati anche sulla base dei dati raccolti nella banca dati per il monitoraggio dei consumi dei dispositivi medici direttamente acquistati dal Servizio sanitario nazionale di cui al decreto del Ministro della salute dell'11 giugno 2010, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 175 del 2010, a decorrere dal 1° gennaio 2013 la spesa sostenuta dal Servizio sanitario nazionale per l'acquisto di detti dispositivi. Questi dispositivi sono praticamente sintomo di innovazione a livello tecnologico ed indice di nnovazione. Autorevoli studi hanno consentito un confronto tra la realtà italiana e le soluzioni messe a punto in 12 paesi europei per facilitare la diffusione dell’innovazione tecnologica. Dalla ricerca emerge che, nel 60% dei paesi europei analizzati, la frequenza di aggiornamento del sistema di classifica- zione dei ricoveri avviene con cadenza annuale o al più biennale. Fanno ecce- zione Austria, Estonia, Olanda, Polonia e Portogallo dove la revisione è irregolare, e Irlanda, dove avviene ogni 4 anni. Inoltre, nell’85% dei paesi, ovvero Inghilterra, Estonia, Finlandia, Francia, Germania, Irlanda; Olanda, Polonia, Spagna e Svezia, l’aggiornamento delle tariffe avviene annualmente. Solo due paesi, Austria e Portogallo, rivedono le tariffe senza regolarità o quando questo è ritenuto necessario.

Idealmente gli ospedali dovrebbero adottare nuove tecnologie se sono costo-efficaci. A tal fine, è importante poter collegare le evidenze disponibili sui benefici clinici e sul costo di una tecnologia – attraverso per esempio analisi di valutazione economica (es. costo-efficacia) o Health Technology Assessment – con eventuali meccanismi aggiuntivi di pagamento. In Italia tale tipologia di valutazione viene fatta raramente: le regioni hanno scarsa propensione a implementare strumenti atti a valutare il valore delle tecnologie, e pertanto l’adozione delle innovazioni tecnologiche è raramente guidata da principi di costo-efficacia. È doveroso chiarire a questo proposito come il livello decisionale appropriato per l’esecuzione di analisi economiche non sia quello del singolo ospedale. L’ospedale, infatti, a fronte di finanziamenti in costante diminuzione, adotta necessariamente una prospettiva hospital-oriented, ovvero prende in considerazione costi e vantaggi delle nuove tecnologie dal suo punto di vista, e non da quello del paziente, della regione o della società. Il decisore (a livello nazionale o regionale) può e deve adottare la cosiddetta societal perspective, andando a considerare i risparmi potenziali legati, per esempio, a una minore durata della degenza che consente un più tempesti- vo ritorno al lavoro e quindi minore perdita di produttività, oltre che un minor impiego di care givers o lo spostamento delle cure dall’ospedale al territorio. Occorre dire che a partire dalla metà degli anni ’80 del secolo scorso, praticamente tutta l’area OCSE è progressivamente passata da un sistema di finanziamento retrospettivo (ex post) a sistemi prospettici tipo DRG o simili, che sono considerati più efficaci nel contenimento della spesa. Mentre i cambiamenti nel sistema di pagamento sono certamente legati a situazioni specifiche nazionali o a una comune post-industrial pressure, senz’altro esiste un processo di diffusione che si è manifestato come vero e proprio apprendimento (learning process). La politica sanitaria di un paese è influenzata da ciò che è accaduto in altri. Nei paesi del nord Europa (Inghilterra; Olanda Svezia) vi è infatti una progressiva tendenza a coniugare efficacia ed efficienza. Alla base della progettazione del sistema sanitario inglese si colloca la necessità di giungere ad adeguati livelli di efficienza che non è considerata un fine di per se ma un vincolo e quindi un valore subordinato al raggiungimento dell’efficacia, dell’equità e della qualità delle prestazioni sanitarie6.

Nel 2002 il “Department of Health” in Uk ha introdotto il sistema di finanziamento delle strutture ospedaliere noto come “payment by results”. Tale si stema si basa su una tariffa di base che viene applicata e un emolumento ulteriore laddove vengano adempiuti i sei requisiti clinici di best practise presenti nel National Hip Fracture Database. Il “payment by results” introduce di fatto una importante distinzione tra “efficacia attesa” ed “efficacia reale”. Infatti, mentre nel “value for money” tradizionale il rimborso dell’innovazione viene concesso sulla base delle evidenze dei trials (“efficacia attesa”) senza misurare in prospettiva futura il beneficio generatosi nei pazienti del mondo reale, il “payment by results” si propone invece di verificare caso per caso che il beneficio si realizzi davvero, conteggiando, quindi, con uno strumento di rilevazione osservazionale e prospettico i successi e gli insuccessi nei singoli pazienti via via trattati (“efficacia reale”). Rispetto al meccanismo utilizzato in Italia per i Medical devices più costosi si effettua una valutazione basata soprattutto sull’efficacia del trattamento ad esso associato. Il principio alla base della scelta inglese sul meccanismo di rimborso è sicuramente orientato a garantire la diffusione di nuove tecnologie costo efficaci. Il rimborso deve essere deciso sulla base della valutazione l loro valore terapeutico, secondo principi di costo-efficacia e secondo la prospetti- va della società. Questo ovviamente richiede la produzione di evidenze in numero sufficiente e appropriate. Il sistema mira a corrispondere alle apsettative di quegli erogatori che mostrino di essere in grado di erogare un numero più elevato di prestazioni, secondo la norma del money follows the patients. Con questo obiettivo, ai pazienti deve essere riconosciuta la libertà di scegliere la propria struttura di cura, garantendo, a partire dal 2005, la possibilità di scegliere tra almeno cinque enti erogatori, e, dal 2008, includendo nell'offerta anche le strutture private. L’organizzazione del Sistema sanitario spagnolo è molto simile a quello italiano ed in generale alla maggior parte dei sistemi in uso nei principali paesi europei. In effetti malgrado in Italia la riforma relative al decentramento del potere decisionale risulti essere relativamente recente, i due sistemi sono molto simili e orientate agli stessi principi. Nel caso della Spagna si può sostenere che anche le condizioni riguardanti il bilancio pubblico sono molto simili in quanto proprio il Sistema Sanitario risulta essere caratterizzato da pesanti tagli e razionalizzazione della spesa. Le stesse prospettive economiche risultano essere similari con una stagnazione ed una instabilità politic ache rischia di danneggiare in modo significativo l’economia. Il numero di comunità autonome o meglio di enti territoriali è quantiativamente simile con un budget sanitario in dimensioni similare. Con riferimento ai meccanismi di rimborso per i Drg esiste un metodo in Spagna denominato misto all’interno del quale intervengono in modo diretto il Sistema Sanitario ed anche il singolo ospedale. Si stabilisce il numero approssimativo di procedure che prevedono l’utilizzo di medical device specifiche e si negozia tale numero con la singola richiesta che viene poi formulata dallo stesso ospedale. Si arriva quindi a determinare un numero preciso di interventi. I limiti posti al numero di interventi sono vincolanti e limitano il rimborso stesso del DRG stabilito secondo determinate tariffe. In alcuni casi superando il limite previsto si possono ottenere dei rimborsi nel prossimo budget. Il Sistema di rimborso è quindi previsto entro un budget annuale superato il quale si attua per il singolo ospedale un rinvio nel rimborso del singolo DRG nel budget successivo7. Questa tipologia di Sistema è caratterizzato da parecchie inefficienze in quanto si caratterizza per generare delle lunghe liste d’attesa. In particolare il Sistema spagnolo garantisce l’accesso all’utilizzo dei dispositivi medici a chiunque lo richieda. Tuttavia la riduzione delle liste d’attesa risulta essere da tempo una priorità per le classi politiche che si sono alternate alla guida del Paese.

In Francia il sistema sanitario ha un struttura sia regionale che nazionale: le responsabilità finanziarie sono affidatre alle assicurazioni e alla sicurezza sociale. Esiste una similitudine molto pronunciata con il sistema italiano. Le autorità locali, presso le quali un consiglio di sorveglianza, è guidato dal prefetto regionale, sono tenute ad approvare le spese delle agenzie regionali, eventualmente intervenendo sul piano sanitario strategico regionale. Occorre poi dire che dal 2004 gli istituti sanitari pubblici e privati sono finanziati nel quadro di una tariffazione T2A. Esiste una commissione ad hoc, secondo quanto stabilito dagli articoli R 5126e R 5148 del Codice di Sanità Pubblica, che include in un elenco quali sono i dispositivi medici e gli interventi previsti all’interno del sistema sanitario nazionale. Tale lista include anche la descrizione esatta della tipologia di medical device che devono essere utilizzati durante gli interventi e quindi le regole di utilizzo e relativi costi. Il sistema francese è da considerare quindi misto in quanto il rimborso del DRG avviene sulla base di una valutazione sia basata sull’effettivo costo si sul beneficio apportato nell’ambito del sistema sanitario nazionale e quindi in termini di efficacia. Occorre sottolineare che anche nel caso francese l’obiettivo del sistema sanitario, alla pari di quello inglese, è sicuramente quello del contenimento dei costi e quindi di innalzare il livello di efficienza delle prestazioni connesse all’utilizzo dei medical device. Tuttavia la presenza del vincolo di risultato all’interno del sistema di rimborso potrebbe avere degli effetti importanti sulla ricerca di innovazione all’interno dello stesso sistema sanitario. In realtà un sistema di tariffe orientato solamente al rimborso e all’ammortamento del sistema iniziale potrebbe condurre, come nel caso italiano, a lungo termine a sfavorire la ricerca di tecnologie sempre più efficienti in quanto la pianificazione all’interno del sistema sanitario nazionale potrebbe essere orientata solamente al rispetto dei vincoli di bilancio e quindi con il calcolo della vita utile di un medical device e quindi determinare una tariffa e un piano di rimborso congruo con l’esborso iniziale. Tale sistema scoraggia la ricerca di innovazione in quanto l’effettivo risultato che l’utilizzo di un medical device

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