I sistemi pubblici di contabilità nazionale tendono dunque nel medio-lungo termine, a costruire sistemi di controllo della spesa che risultino essere flessibili e proattivi, soprattutto, a livello locale. In Italia, il "piano sanitario regionale" delle diverse autonomie locali comprende gli interventi per gli obiettivi di salute anche in riferimento agli obiettivi del Piano sanitario nazionale. Le regioni sono chiamate, entro centocinquanta giorni dalla data di entrata in vigore del Piano nazionale, ad adeguare i rispettivi piani sanitari regionali, o ad adottarne uno qualora non lo avessero fatto in precedenza. Il sistema di tariffe previsto per i Drg derivano dalle scelte dei vari policy makers che operano a livello locale, e da questo nascono le differenze nei meccanismi di rimborso riscontrabili da Regione a Regione.
Essi, si rileva, rimangono costanti nel metodo ma non nella quantificazione delle tariffe. Dall’analisi del sistemi sanitari si evince come tre regioni (Campania, Lombardia e Piemonte) il finanziamento a DRG viene combinato con la presenza di tetti alla produzione. Andando per gradi si può affermare che in Italia dagli anni Novanta ai giorni nostri esiste un sistema di rimborso prospettico delle prestazioni ospedaliere basato su una tariffazione per raggruppamenti omogenei di diagnosi: le diverse qualità del sistema di finanziamento, che si fonda su tariffe predeterminate per raggruppamenti omogenei di diagnosi (DRG, Diagnosis Related Group) nacque all'inizio negli Stati Uniti per essere poi adottato in Italia. Qui si è passati da un sistema originario incentrato sul numero di giornate di degenza prodotte, ad un sistema fondato su tariffe predeterminate per prestazioni (classificate per DRG). Nel vecchio sistema il costo del trattamento era supportato interamente dal finanziatore, in relazione a tutte le prestazioni delle strutture d’offerta. Il nuovo sistema di pagamento prospettico prescrive invece che i costi ricadano interamente dai produttori, che vengono pagati in ragione di tariffe che vengono determinate ex ante. In questo tipo di sistema, gli incentivi all’efficienza tecnica sono strutturali, in quanto, per minimizzare il rischio, i finanziatori tendono ad ottimizzare la produzione e minimizzare i costi unitari, riducendo soprattutto gli sprechi. Essendo la competenza relativa alla spesa destinata alle Regioni sono queste che elaborano delle tariffe che sono derivate da un tariffario nazionale alle quali si somma eventualmente con l’aggiunta di un sistema di disincentivi per l’attività ad alto rischio di inappropriatezza. In nessun caso la definizione delle tariffe è basata sui costi degli ospedali, che in una regione risultano addirittura non essere mai stati rilevati. La maggior parte delle regioni italiane ha introdotto differenziazioni della tariffa che seguono criteri diversi: ownership (ovvero pubblico vs privato), complessità organizzativa, modalità di gestione delle emergenze-urgenze, alta specialità1.
Gli obiettivi del sistema di finanziamento a tariffa per prestazione sono tipicamente quelli di responsabilizzare gli erogatori sulla performance, in termini di efficienza produttiva (a parità di efficacia della prestazione erogata, la produzione della stessa dovrebbe avvenire a minori costi per rendere coerenti le funzioni di costo e di produzione con le tariffe), programmare l’attività produttiva e orientare il comportamento degli erogatori. Con riguado al nostro paese, il sistema di finanziamento prospettico prescrive , come unità di pagamento delle prestazioni , i singoli episodi di ricovero secondo DRG. Il sistema indica cinquecento categorie finali di ricovero, che risultano essere clinicamente omogenee in quanto a consumo di risorse. I DRG delimitano inoltre gruppi di pazienti aventi carattere omogeneo pur non essendo identici in relazione al consumo di risorse.
Le tariffe definite per ogni DRG vengono dunque riferite al costo medio dell’assistenza per tutti pazienti sulla base del medesimo DRG, il quale peraltro non corrisponde sempre al costo di ciascun singolo paziente incluso nella classe di costo (in ciascun DRG è ad esempio possibile riscontrare un certo numero di ricoveri con costi inferiori alla media accanto a ricoveri più costosi).
Certamente l’efficacia di un sistema del genere è connessa direttamente alla manutenzione regolare del sistema di classificazione e delle tariffe associate renderebbe il sistema flessibile e idoneo a supportare la diffusione dell’innovazione tecnologica. Ciò però non si verifica nella maggior parte delle regioni italiane, che intervengono di rado sul sistema e aggiornano con gros- si ritardi il sistema di codifica e delle tariffe.
A partire dal 2009 è stata introdotta in Italia la versione del 2007 del sistema ICD-9-CM. Tale versione, già vecchia di due anni al momento dell’introduzione, risulta oggi in molti casi obsoleta in quanto non tiene conto dell’innovazione avvenuta negli ultimi sei anni. Il ritardo nell’aggiornamento dei codici comporta un ritardo tra l’introduzione delle nuove tecnologie e la ricalibrazione delle tariffe DRG per riflettere i costi aggiuntivi. Durante questo periodo, gli ospedali che decidono di adottare le nuove tecnologie lo fanno a loro spese. Questo perché il livello con cui vengono fissate le tariffe rispetto ai costi di produzione comporta conseguenze rilevanti. La precisazione del “giusto prezzo”, in considerazione dell' elevata varietà del prodotto e degli alti tassi di innovazione tecnologica, risulta complessa: nel caso delle prestazioni sottovalutate ( nelle quali cioè la tariffa fissata risulta minore del costo) va rilevato che esse diventano di difficile accesso, perchè il produttore non può pagare i fattori produttivi impiegati e dunque riduce necessariamente la qualità dell’assistenza ; al contrario, evidentemente, le prestazioni sopravvalutate vengono offerte in misura crescente.


 Il dm del 18 dicembre 2008 ha introdotto, con decorrenza 1 gennaio 2009, la versione 24 dei DRG per la classifi-cazione dei ricoveri ospedalieri e la versione italiana 2007, nona revisione del sistema ICD-9-CM per la codifica delle diagnosi e degli interventi della SDO. La precedente revisione risaliva al dm 21 novembre 2005 che aveva reso uniforme su tutto il territorio nazionale, a partire dal 1 gennaio 2006, l’adozione della versione 2002 del sistema di classificazione ICD-9- CM, allineato alla versione 19 del sistema di classificazione DRG.